打造惠民保險“金名片”，杭州“西湖益聯?！比赀B上新臺階

 “‘西湖益聯保’真是好，只花了150元錢，能報銷這么多。”近日，余杭區倉前街道吳山前村的龐女士激動地告訴前來看望她的區醫保分局和“西湖益聯保”共保體工作人員。

 

66歲的龐女士今年上半年突發急性膽囊炎，后又并發急性胰腺炎，住院治療近４個月，醫療總費用達54萬元。出院結算時，不僅醫?；鸶黜棃箐N了30萬元，此前購買的“西湖益聯保”又理賠了15萬余元，其中包括原本需自費的藥品頭孢他啶阿維巴坦鈉，為她減輕了一大半自費負擔。

 

類似的故事，過去兩年多來在杭州多次發生。

 

近年來，黨中央、國務院推進實施“健康中國”戰略部署，在原浙江銀保監局、浙江省醫保局和杭州市醫保局的大力支持下，由中國人壽保險股份有限公司杭州市分公司（以下簡稱“中國人壽壽險杭州市分公司”）作為首席承保共保體具體實施的杭州市商業補充醫療保險“西湖益聯保”項目順利上線，經過近3年的發展，初步形成了“政府有為、市場有效、百姓有感”的惠民保“杭州模式”。

 

破解三大難題

探索商業醫療保險共富示范樣板

 

“西湖益聯保”兼顧商業屬性與惠民特性，在保本微利的前提下，聚焦“零門檻、低保費、高保額、優服務”，著重破解三大難題。

 

圍繞共同富裕普惠內涵，破解“不讓保”“保不起”難題。“西湖益聯保”不設置年齡、既往病史、健康狀況等投保條件；允許醫保個人賬戶為其本人及配偶、父母、子女投保支付保費，青少年保費為每人每年100元，其他人員為150元；困難群眾由政府資助投保，2021至2023年三年來共資助投保困難人員達30余萬人次，政府補助金額達4600余萬元，為吸引市民廣泛參保奠定了良好的基礎。

 

適應共同富裕多元健康保障需求，破解“保障不全”難題。“西湖益聯保”涵蓋住院和規定病種門診醫保目錄內大病補充保障，自費藥品、診療項目及醫療材料補充醫療保障，特定腫瘤及危重癥醫療保障，罕見病藥品及診療必需藥品保障等四重保障責任，對醫保進行銜接補充。同時，“西湖益聯保”還根據賠付情況，堅持動態優化，在監管機構和醫保專家的支持下，將市民反映較為集中的急難愁盼的合理費用項目納入保障，持續提高產品保障水平。

 

踐行共同富裕便民服務理念，破解“個人墊資”“理賠跑腿”難題。“西湖益聯保”在保障責任一、二項目的醫療費用上實現了在醫療機構端的“一站式”理賠結算，保障責任三、四覆蓋的項目則可通過“西湖益聯保”微信公眾號，選擇預約購藥直付和事后報銷兩種方式進行理賠。2021年、2022年“西湖益聯保”為困難群眾減少醫療費用支出負擔累計約8000萬元。

 

政保合作持續深化

實現行政機制與市場機制融合聯動

 

“西湖益聯保”在杭州市醫保局的指導下開展推廣運營工作，堅持政府指導、市場運作。政府部門發揮引導、支持與監管作用，通過強化多層次醫保體系建設、資助參保等方式，從政策、業務以及宣傳上給予承保公司支持，并在數據共享、“一站式”結算等方面提供服務支持。而作為“西湖益聯保”共保體企業中的一員——中國人壽壽險杭州市分公司則牽頭在產品設計、參保動員、費用監管、經辦服務等方面落實主體責任，自負盈虧承擔風險，凸顯市場機制的作用。

 

此外，中國人壽壽險杭州市分公司積極主動參與杭州市醫保局日常宣傳活動，豐富健康保險產品宣傳模式，強化健康保險知識普及力度，加強與監管機構、醫保局溝通協作。同時，中國人壽壽險杭州市分公司在健康管理教育方面下足功夫，通過理賠案例介紹、知識普及、服務體驗、進企進村等宣傳活動，切實增強群眾的醫療保障意識、風險防范意識和購買保險理念。

 

兩年賠付超百萬人次

有效降低市民大病醫療費用負擔

 

憑借“零門檻、低保費、廣覆蓋、待遇全、理賠易”等創新特點，上線兩年多來，“西湖益聯保”在杭州市構建多層次醫療保障體系，防止因病致貧、因病返貧，構筑民生保障防線方面發揮了重要作用。

 

2021至2022年，“西湖益聯保”合計賠付超過120萬人次，金額超過12.6億元，直接受益人數超過15萬人，平均賠付率超過90%。對醫保未能覆蓋的保障范圍進行了有效補充，梯次減輕重特大疾病患者的就醫負擔，符合社會所需、杭州所能、群眾所盼、未來所向。

 

2021年，徐先生因患肝硬化發生醫療總費用376.45萬元，醫保、商保共為其報銷達 228.09萬元，其中“西湖益聯保”報銷142.07萬元；同年多家媒體報道引發社會關注的某雙胞胎兄弟，因罹患家族疾病，“西湖益聯保”累計為其報銷240萬元，緩解了家庭經濟負擔。

 

更多的受益者是像龐女士這樣的市民，賠付金額可能并不算高，但切切實實減輕了他們的看病負擔。如86歲的退休職工龔先生，為治療白血病需用到高額創新靶向藥，“一天要吃掉一臺冰箱”，“西湖益聯保”為其減輕一半醫療負擔；淳安縣40多歲職工王女士2022年突發腦梗，住院期間醫療費總計32萬元，醫保報銷12萬元，“西湖益聯保”又報銷5萬元，讓她安心接受治療獲得保障。

 

提升百姓“獲得感”

打造浙江惠民保險“金名片”

 

經過兩年多的發展，“西湖益聯保”項目得到杭州市民和社會各界的高度關注和認可。2021至2023年，該項目參保人數分別達到470萬人、496萬人、517萬人，年保費規模超過7億元，參保率超過42%。

 

除了市民踴躍投保，不少企業、集體也團體投保“西湖益聯保”，為員工增強保障。中國民營企業500強富春江集團連續幾年為5000余名杭州當地員工及其家屬投保“西湖益聯保”，以此作為構建企業與員工命運共同體的一項重要內容。

 

此外，“西湖益聯保”推出以來，也多次獲得了行業肯定。2021年、2022年連續2年入選人民日報、健康時報主辦的“多層次醫療保障優秀案例征集”；獲得都市快報未來生活節“共同富裕 創新保障”等榮譽及媒體熱評；2022年以“精準保障，完善多層次醫保體系”評為杭州市“民呼我為”最佳實踐案例；在新浪財經發起的“全國惠民保評選”活動中，“西湖益聯保”又榮獲“年度口碑惠民保產品”；在《中國銀行保險報》聯合復旦大學中國保險與社會安全研究中心、復?？萍加邢薰竟餐瞥龅?ldquo;金口碑”保險產品評測中榮獲“2022-2023金口碑”保險產品稱號。

 

作為為杭城市民提供的具有普惠性質的商業補充醫療保險產品——“西湖益聯保”在政府、共保體、社會等多方面的共同推動下，建立了“互助共濟、防貧扶貧、共奔富裕”的保障新機制，有效減輕了群眾重特大疾病負擔，打造出具有杭州特色、多方共贏的惠民保項目“金名片”。